Виды, качество и условия предоставления медицинской помощи

Виды и условия оказания бесплатной медицинской помощи определены Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Субъекты РФ в соответствии с Программой государственных гарантий ежегодно утверждают территориальные программы государственных гарантий, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования оказывается медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа государственных гарантий РС(Я) включает в себя:

• перечень медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования,
• перечень видов медицинской помощи, предоставляемых за счет средств обязательного медицинского страхования,
• порядок и условия оказания медицинской и лекарственной помощи,
• перечень лекарственных средств, в соответствии с которым осуществляется бесплатная медикаментозная помощь.

Виды и условия предоставления медицинской помощи

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь, предусматривающая, в том числе, обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством РФ.

Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях, в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Медицинская помощь предоставляется гражданам:
учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);
амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);
больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторно-поликлинических, больничных учреждениях, санаториях и иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях. Отбор и порядок направления больных на восстановительное лечение и реабилитацию определяется органом исполнительной власти РС(Я).

Вышеперечисленные виды медицинской помощи предоставляются в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Порядок предоставления медицинской помощи

Медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС предоставляется при наличии у пациента полиса ОМС (кроме неотложной медицинской помощи).
Организация первичной медико-санитарной помощи осуществляется по территориально-участковому принципу. Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации в соответствии с договорами на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом на основании установленных стандартов.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством РФ необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов. Лекарственное обеспечение больных осуществляется:

• при амбулаторном лечении - из личных средств граждан (кроме льготной категории граждан);
• при лечении в стационаре (круглосуточном, дневном) – бесплатно, в объеме Базового перечня лекарственных средств, утвержденного Программой государственных гарантий.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи.

Ознакомиться с территориальной Программой государственных гарантий РС(Я) можете в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, у представителей ОАО ГСМК «Сахамедстрах» или на сайте http://sakhamed.ykt.ru/, Территориальном фонде обязательного медицинского страхования РС(Я) или на сайте http://tfoms.ykt.ru/.

Качество предоставления медицинской помощи

Одним из наиболее важных направлений обеспечения прав застрахованных граждан в системе ОМС является организация и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Постоянный вневедомственный контроль проводится во всех лечебно- профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи ГСМК «Сахамедстрах» осуществляется штатными врачами-экспертами – организаторами, с привлечением внештатных врачей-экспертов высшей квалификации с Федерального регистра и представителями страховых медицинских организаций в медицинских организациях. О качестве предоставления медицинской помощи свидетельствует количество выявленных при экспертизе нарушений.